Formulario de pacientes

Hoja de validación /
Reembolso de gastos

Gestión del reembolso de gastos a pacientes durante el ensayo clínico, según el RD 1090/2015 de 4 de diciembre, Art. 3h.

Solicitud de reembolso

Rellena el formulario con los datos del estudio y los gastos realizados durante la visita. Los campos marcados con * son obligatorios.

    HOSPITAL O CENTRO VALIDADOR

    GASTOS VALIDADOS POR EL HOSPITAL O CENTRO VALIDADOR

    Vehículo propio

    No

    Total Km

    Transporte

    No

    Dietas

    No

    Alojamiento

    No

    Otros

    No

    Gastos fijos por visita

    No

    Gastos acompañante

    No

    Cantidad de Tickets e Importe